Prostat Kanseri Tedavisinde Radyoterapi Kullanımı

Nüfusun giderek yaşlanması, başta ABD olmak üzere gelişmiş ülkelerde prostat kanserinin erkeklerde en sık görülen kanserler arasında ilk sırada yer almasına neden oldu. Yaşlı hastalığı olarak belirtilen prostat kanseri çoğunlukla 55-60 yaşlarında ortaya çıkıyor. Ancak yaş ilerledikçe görülme ihtimali de artıyor. Hatta bir teoriye göre, 80 yaşından sonraki tüm erkeklere bakma şansı olsa hepsinde prostat kanseri görülecektir deniyor. Ülkemizde ise durum biraz daha farklı. Türkiye’nin genç nüfuslu bir ülke olması ve sigara içme oranımızın yüksekliği akciğer kanserini prostat kanserinin önüne geçiriyor. Ortaya çıkmasında pek çok faktörün etkili olduğu prostat kanserinde kalıtım ve hormonal etkenler ön sıralarda yer alıyor. Bunun yanında yapılan araştırmalar siyah ırkta prostat kanserinin daha fazla görüldüğünü ortaya koyuyor. Bilim adamları bunun nedenini testesteron salgısının fazla olmasına bağlıyor.

Özenli Bir Tedavi Şart

Prostat kanserlerinin tedavisindeki başarı sonucu artık hasta, prostat kanseri nedeniyle hayatını kaybetmiyor. Ancak bu başarıya ulaşmak için çok özenli bir tedavinin yapılması gerekiyor.

Prof. Engin, aksi taktirde hastanın oluşabilecek yan etkilerden dolayı sıkıntı çekebileceğini ve yaşam kalitesinin de düşeceğini söylüyor. Prof. Engin, konuyla ilgili şu bilgileri aktarıyor:

“Prostat mesane ve kalın barsaklara çok yakındır. Zor olan da bu. Yani kalın barsak ve mesane arasında kalan bir organa çok yüksek doz vermek zorundayız, ama aynı zamanda mesane ve kalın barsağa da zarar vermememiz gerekiyor.

Özensiz bir tedavi yapılırsa, gerek mesane, gerekse kalın barsakla ilgili hasta çok ciddi sıkıntılar yaşayabilir. Yani hasta prostat kanserinden dolayı ölmez ama yapılan bu yanlış tedavilerden dolayı çok sıkıntı çekebillir. Gelişmiş tekniklerin önemi de burada ortaya çıkıyor.”

İki Yöntem Arasındaki Farklar

İki yöntem arasında farklılıklar var ve hastanın durumuna göre de tedavide hangisinin tercih edileceği belirleniyor. IMRT, 7-7.5 hafta süren ve haftanın 5 günü yapılması gereken bir tedavi olduğu için hastaya zor gelebiliyor. Bu hasta için dezavantaj gibi görülmesine karşın, bu süreç zarfında hasta herhangi bir acı hissetmiyor. Günlük seans süresi de yarım saati geçmiyor.

CyberKnife’ta ise durum biraz daha farklı. Tümör içine küçük metal iğneciklerin yerleştirilmesi gerekiyor. Bu işlemden sonra bir hafta bekleniyor ve daha sonra 5 seansta işlem tamamlanıyor. Yani toplam tedavi 2 haftayı geçmiyor. Süre açısından avantajlı olan CyberKnife’ta da metal iğneciklerin yerleştirilmesi hasta için sıkıntı verici olabilir. CyberKnife şu an dünyada da çok az merkezde kullanılıyor. Beyin tümörlerinde kullanılmak amacıyla çıkan yöntemin, son 2-3 yılda dünyada beyin tümörlerinin dışındaki uygulamaları da yaygınlaşmış durumda.
İki yöntemden hangisinin kullanılacağını belirleyen kriterlerle ilgili Prof. Engin şu bilgileri veriyor:

“Öncelikle tümörün büyüklüğü çok önemli. Bunun yanında çevredeki lenf bezlerinin büyüklüğü ve birtakım patolojik özellikler önem kazanıyor. Ama genelde metastaz yapmamış, prostatla sınırlı kalmış lenf bezlerinin dışında bir yere atlamamış vakalar IMRT için uygun.  IMRT’de daha farklı manevra şansımız var. Bir başka önemli nokta da, IMRT’nin dünyada çok yaygın bir şekilde kullanılıyor olması ve dolayısıyla da deneyimin daha fazla olması.

Prostata özellikle ağırlık veren dünyada birkaç merkez var. Orada da CyberKnife hastalarının olabildiğince erken evredeki vakalar olması isteniyor. Bir de CyberKnife’ın seans sayısı az olmasına karşın seans süresi uzun. Bu nedenle hastanın bizimle işbirliği yapabilecek özellikte olması önemli. Genelde uygulamalar için yaşa bağlı bir sınırlama yok. Hangi yöntemi tercih edeceğini hekim belirliyor. Ama ben hastalara her iki yöntemi de ayrıntılarıyla anlatıyor ve bilgilendiriyorum.” 

CyberKnife İle Prostat Kanseri Tedavisi

CyberKnife tedavisi prostat kanserinde genellikle lokalize tümörlerde kullanılıyor. Eğer herhangi bir lenf nodu varsa o zaman IMRT tercih ediliyor. CyberKnife’ın en temel özellikleriden bir tanesi tümöre radyasyon verirken tümör çevresindeki dokuları maksimum koruması. Anadolu Sağlık Merkezi Tıbbi Fizik Uzmanı Nadir Küçük, özellikle prostat tümörlerinde rektum ve mesanenin prostat çevresindeki kritik dokular olması dolayısıyla radyasyon vermek istemediklerini belirterek, “CyberKnife ile prostatın hemen bitiminde dozu rahatlıkla düşürdüğümüz için diğer tekniklere göre çok düşük mesane ve rektum dozlarını sağlamak  daha kolay oluyor” diye konuşuyor.

CyberKnife ile prostat tedavisinin 7 ana basamağı bulunuyor. Prostat içerisine ve çevresine koyulan altın iğneciklerin hareket edip etmediğini kontrol etmek için beklediğimiz bir haftalık bekleme süresi ile birlikte toplam 12-15 günlük bir tedavi süreci. Bir seans yaklaşık 1.5 saat sürüyor. Tedaviden sonra ikinci ya da  üçüncü ayda hasta tekrar kontrole çağrılıyor.

CyberKnife’ın en büyük avantajının işlemin kısa sürede tamamlanması olduğunu söyleyen Küçük, bu sayede hastanın haftalarca hastalığı ile haşır neşir olmasının da önüne geçildiğini vurguluyor. Küçük ayrıca, komplikasyon oranlarının da düşük olmasının CyberKnife’ın çok daha güvenilir tedavi olduğunu ispatladığını ifade ediyor.

PET/CT’nin Avantajları

Kanserli hücreler erken safhada ve doğru olarak teşhis ediliyor.</DIV> Kanserli dokudan operasyonla örnek alınarak yapılan biyopsi gibi yöntemlerin aksine hastaya herhangi bir sıkıntı vermeden ve hızlı şekilde tanı konabiliyor. Kanser tedavisi sırasında, hem kanserli dokuların durumu takip ediliyor hem de çevresindeki sağlıklı dokuların zarar görüp görmediği anlaşılabiliyor.Radyoterapi ile tedavi edilen bazı kanser tiplerinde sadece hastalıklı doku ışınlanarak, çevresindeki sağlıklı dokulara zarar verilmeden tedavi olanağı sağlıyor.PET/CT masrafları kurumlar tarafından karşılanıyor.

Tedavide Başarılı Sonuçlar

Hormon kökenli bir sorun olan prostat kanserinde, gerek hormon tedavileri gerekse cerrahi ve radyoterapi ile çok iyi sonuçlara ulaşılıyor. Anadolu Sağlık Merkezi Radyasyon Onkolojisi Uzmanı Prof. Dr. Kayıhan Engin, artık prostat kanserinde 5 yıllık değil 10-15 yıllık sonuçlar verildiğini ve bu sonuçların da son derece başarılı olduğunu ifade ediyor.

Özellikle cerrahi ve radyoterapi tedavisinden elde edilen sonuçlar birbirine çok yakın değerleri gösteriyor. Ancak bu sonuçların 15-20 yıl geriye giderek elde edilen sonuçlar olduğunu hatırlatan Prof. Engin, “Yani o dönemin radyoterapi yöntemleriyle elde edilen ve bugüne kadar izlenen hastalardan bahsediyoruz.

Ama artık radyoterapi teknikleri 15-20 yıl öncesiyle kıyaslanamayacak bir noktaya geldi. Bu da önümüzdeki dönemlerde elde edilen sonuçların da değişeceğini gösteriyor. Bu noktanın altının çizilmesi gerekiyor” diye konuşuyor.

Prostat Tedavisinde Radyoterapi

Prof. Kayıhan Engin’in verdiği bilgiye göre prostat kanserininin radyoterapi ile tedavisinde bugün için birkaç önemli teknikten bahsediliyor. Bunlardan ilki brakiterapi yöntemi. İşlem, prostatın içine metal iğnecikler yerleştirilerek yapılıyor. Uzun yıllardır kullanılmasına rağmen ASM bünyesinde bu yöntem tercih edilmiyor. Anadolu Sağlık Merkezi’nde tercih edilen yöntemler ise; “yoğunluğu ayarlanabilen radyoterapi” olarak tanımlanan IMRT ve dünyada sayılı merkezde kullanılan ve Türkiye’de sadece ASM bünyesinde bulunan ve kullanılan CyberKnife.

Klasik radyoterapide 4 ışın alanından verilecek radyoterapi IMRT’de 5-7 farklı alana veriliyor ve her alan içerisinde çok küçük alancıklar oluşturuluyor. Bu sayede 90-100 farklı alandan ışının verilmesi sağlanıyor. Bu, dozun istenilen biçimde verilmesi, istenilen yerde azaltılıp çoğaltılması şansını veriyor.
CyberKnife ise daha farklı bir yöntem.

Robotik yapıda olan bu cihazla hastaya ışını 300’e yakın farklı noktadan verme şansı oluyor. Tüm bunlarda temel amaç, prostat bölgesine çok yüksek doz verirken çevredeki dozları azaltmak.

IMRT Nasıl Uygulanıyor?

Yoğunluk ayarlı radyoterapi olarak tanımlanan IMRT’de amaç tümöre yüksek doz vermek ve bu sırada çevredeki dokuların da hasar görmemesini sağlamak. IMRT’den önce uygulanan konformal radyoterapide rektum ya da mesane dozu ayarlanamıyordu.IMRT’de ise dozu ayarlamak mümkün. IMRT’nin uygulanmasıyla ilgili olarak Anadolu Sağlık Merkezi medikal fizik uzmanı Hande Baş şunları anlatıyor: “Hastanın mesanesi dolu bir şekilde bilgisayarlı tomografi ve MR’ını alıyoruz. Tomografi, MR ve tedavi cihazında hasta pozisyonunun aynı olmasını sağlamak ve böylece meydana gelebilecek pozisyonlama hatalarını en aza indirebilmek için hastaya özel sabitleyiciler kullanılır. Görüntülerin alınmasından sonra sistemimize aktarılan ve üstüste bindirilen görüntüler yardımıyla prostat hedef organ olarak, rektum, mesane ve femur başları kritik organ olarak radyasyon onkoloğu tarafından belirleniyor. Hedef ve kritik organlar belirlendikten sonra planlamanın yapılması için medikal fizik uzmanı devreye giriyor.  Hasta planlamasında alan giriş açıları hastanın mesane yapısına göre belirleniyor ve radyasyon onkoloğu tarafından belirlenmiş hedef organlara belirli güvenlik payı verilerek tedavi planlaması gerçekleştiriliyor. Tedavi planlaması sırasında sistemin bizden istediği hedef organ ve kritik organ dozları yine radyasyon onkoloğu tarafından belirlenmektedir.  Tedavi planlama aşaması tamamlandıktan sonra tedavi planının kabul edilebilirliği doktor ve fizikçi tarafından tartışılıyor ve kabul edilen tedavi için fizikçi tarafından doz kontrol aşamasına geçiliyor. Bütün bu işlem tamamlandıktan sonra hasta tedaviye çağrılıyor ve tedavinin uygulamasına geçiliyor. Hastanın mesanesi hergün yine dolu olarak tedaviye alınıyor. Tedavi masasına yatırılan hastadan alınan görüntülerle tedavi yerinin doğruluğu kontrol ediliyor. Herhangi bir sapma varsa o düzeltiliyor. İşlem süresi tedaviye, alan açılarına göre değişiklik gösterse de 15-20 dakikada seans tamamlanıyor. Haftanın 5 günü yapılan bu uygulamalarda üç günde bir yeni görüntüler alınarak tedavi alanı kontrol edilmiş oluyor. Bu sayede herhangi bir kaymanın da önüne geçileceğini belirten Baş, “İşlemin sonuna kadar aynı açıda ışın veriliyor. Çünkü IMRT toplam bir tedavi ve tedavinin başından itibaren mesanenin, rektumun ne kadar doz alacağını biliyoruz. Ve tamamen hastanın durumuna göre tedavi planlanıyor ve tamamlanıyor. İşlem sonrasında hasta negatif hiçbirşey hissetmiyor, hastada herhangi bir şikayet olmuyor” diyor.

Uygulama Nasıl Gerçekleşiyor?

Nadir Küçük, hasta açısından önemli avantajlar sağlayan CyberKnife uygulamasına ilişkin şu bilgileri aktarıyor:
“CyberKnife ile prostat tedavisinin birinci aşaması marker yerleştirme işlemidir. Sistemin tedavi edeceği yeri görebilmesi için bir takım markerler anestezi altında invaziv bir şekilde gerçekleştiriliyor. Bu işlem sırasında, yakalaşık 0.8-2 mm boyutlarında altın iğnecikler hastanın prostatının içine yerleştiriliyor. Prostatın içine yaklaşık 4 marker kullanılıyor ve tedavide cihazın bu markerleri takip etmesini sağlıyoruz. Doku içerisine yerleştirilen metallerin hareket etme özelliği var. Bu nedenle ikinci aşama olarak beklemeye başlıyoruz.

Eğer bu markerler bir yerden başka bir yere göç ederlerse bizim istediğimiz yerde olmayabilirler ve kullanılmayabilir. Dolayısıyla biz bir hafta boyunca bu markerlerın doğru yerde olup olmadığını ve hereket edip etmediğini görmek için bekliyoruz. Bir haftanın sonunda üçüncü basamak olarak hastaya sabitleme yapıyoruz. Bunun nedeni, tedavi sırasında hastanın fiziksel olarak hareket etmesini engellemek. Çünkü CyberKnife’ın en önemli özelliklerinden bir tanesi spesifik radyasyon vermesi. Yani 1 mm’nin bile çok önemi var. O nedenle tedavi sırasında hastanın hareket etmemesi çok önemli.

Dördüncü basamakta, hasta tedavi boyunca bir yatak içerisinde yatıyor ve bu yatak hastanın hareketsiz kalmasını sağlıyor. Yatağa yattıktan sonra hastadan tomografi ve MR alıyoruz. Tomografiyi doz hesaplaması için kullanıyoruz. MR’ı da daha çok prostatın yerini ve normal dokularla ilişkisini belirlemek için alıyoruz. Beşinci basamakta ise hekimler biz fizikçilere tümörün tam boyutlarını, nereye radyasyon vermek istedikleri ve nereleri korumak istediklerini bildiriyor. Bu işlem konturleme olarak tanımlanıyor.

Altıncı basamakta ise hekimin istediği yerlere istenilen dozu vermeye çalışıyoruz, yani kritik organları korumaya ve buna bağlı olarak da optimum bir tedavi planı oluşturmaya çalışıyoruz.

Son aşama tedavi basamağıdır. Oluşturan bu planlar tedavi cihazına yükleniyor ve tedavi cihazında bu bilgiler yardımıyla tedavi yapılıyor. 200 civarı farklı noktadan hastaya X-ışını gönderilerek tedavi gerçekleştiriliyor.”